Den premoderna traditionen grundar moralen dels på någon uppfattning om människans sanna natur och dels vad som är människans verkliga mål, hennes telos. Precis som en bra sadel är bra därför att den förverkligar det ändamål för vilket den tillverkades, så bestämmer idéen om människans ändamål (tex att befrämja gemenskap och självförverkligande) vad som är en god människa. Moral handlar således om hur människan-sådan-hon-är ska växa till att bli människan-sådan-hon-kan-vara-om-hon-förverkligar-sitt-ändamål.

Modernismen förnekar en sådan teleologi och därmed någon idé om människans verkliga mål. Allt sådant är att belasta sin filosofi med onödig metafysik. Modernismens stora moralfilosofiska projekt har därför blivit att ge den gamla moralen (som kom till i ett teleologiskt sammanhang) en ny grund, ett nytt sammanhang. MacIntyre menar att vi ska se både utilitarism och Kantiansk pliktetik (och alla dess efterföljare) som två skilda försök att göra detta. Men det är försök som har misslyckats och som enligt MacIntyre på förhand var dömda att göra det. Den moderna människan har alltså frigjort sig från den traditionella moralens auktoritet, från gudomliga bud eller naturlig teleologi. Individen är en autonom moralisk agent. Individen blir moralens enda grund. Men hur kan någon moral byggas på en sådan grund? Vem ska lyssna till någon annan i ett samhälle med autonoma individer? Varför ska någon bry sig om något annat än sina egna önskningar och sin egen självauktoriserade moral? Det är frågor som den moderna moralfilosofin försökt men misslyckats med att besvara på ett övertygande sätt. Enligt modernismen är ”bör” och ”är” kategoriskt åtskilda. Den s.k. ”Humes lag” lyder som bekant: Man kan aldrig härleda ett ”bör” från ett ”är”. Moral handlar således inte längre om hur det ”är” och lämnar därmed det objektiva och flyttas steg för steg över till det subjektiva.

Denna starka åtskillnad leder till att moralen hänger i luften. Vad ska förankra den när den inte längre har att göra med hur saker och ting ”är”? I ljuset av detta blir moderna rörelser som positivism och emotivism mycket förståeliga. Enligt positivismen ska vetenskap bara syssla med hur saker och ting ”är” och vara kliniskt ren från värderingar. Moralen å andra sidan handlar, enligt emotivismen, inte alls om hur saker och ting ”är” utan blott om hur vi tycker eller känner att det ”bör” vara. Förnuft och känsla är oförenliga. Kunskap och moral likaså.

I den premoderna traditionen är detta en konstlad uppdelning. Där fick man aldrig det här problemet av den enkla anledningen att ”människa” definierades i termer av funktion och syfte. Moraliska påståenden har sanningsvärden; de kan vara sanna eller falska eftersom en människa kan vara en bra människa på samma sätt som en sadel kan vara en bra sadel eller en bonde en bra bonde. Dessa skillnader mellan de två traditionerna bygger i grund och botten på att man har vitt skilda uppfattningar om människan.

Enligt den premoderna traditionen bestäms individen utifrån hennes relationer. Individbegreppet ses inte isolerat. Den jag är bestäms av att jag är just den mannens och just den kvinnans son, att jag är make, pappa, bonde, svensk osv. Relationerna bestämmer min identitet och min identitet består av olika roller som jag kan lyckas eller misslyckas med att gestalta. ”Roller” ska här inte ses som något ytligt, något jag kan välja att ta på eller av (som en teatermask) utan något som konstituerar min identitet. Inbakat i rollerna finns moralen i form av förpliktelser och rättigheter.

Enligt den medeltida vetenskapssynen kompletterades mekaniska orsaker av aristoteliska ändamålsorsaker; där varje sak har sitt ändamål, sitt givna syfte och sin funktion (och därmed sina ”bör”). Dygderna ansågs hjälpa till att förverkliga ändamålen medan lasterna ansågs förfela dem. Man såg därför ingen skarp gräns mellan vetenskap och etik. När den starka åtskillnaden mellan fakta och värde börjar tillämpas i naturvetenskapen skapas det nya vetenskapsideal som förespråkar att vetenskapen ska rensas från alla värderingar. All aristotelism och alla ändamålsorsaker förkastas. Vetenskapsideal som ”ärlighet” eller ”kärlek till sanningen” byts ut mot ”frihet från värderingar” och ”värdeneutralitet”. Allt som återstår är mekaniska orsaker. Naturen inrymmer inte längre några ”bör”. Empirism och positivism växer fram med devisen att se sakerna som de ”är” utan bakomliggande teorier. ”Rena fakta” blir den positiva kunskap som positivismen vill lyfta fram.

I och med denna förändrade syn på naturvetenskapen förändras också synen på humanvetenskapen. Även mänskligt beteende ska förklaras enbart med mekaniska orsaker. Ingen referens till vilja, känsla eller trosföreställningar tillåts. Människan blir ett studieobjekt i mängden.

1. Medvetande, kännedom, övertygelse och 2. Samvete, känsla av rätt och orätt. Kollektiv vetskap, med-vetande och sam-vete har sålunda länge varit begreppsligt länkade till varandra. Kan en individ själv skapa sig ett samvete? Det skulle vara en underlig tanke med hänsyn till ordets etymologi.

Mot bakgrund av både den första och den andra uppsättningen uppfattningar – som inte restlöst utesluter varandra – kan man dock med fördel ställa frågorna: Vilka typer av kunskap finns det? Vilka typer av moral finns det? Hur kan dessa tänkas hänga ihop? I linje med denna skrifts syfte skall jag försöka begränsa svaren till de typer eller former av kunskap eller moral som på ett relativt enkelt sätt låter sig länkas till vår aktuella diskussion om arbetsmetoder och synsätt i praktiska rehabiliteringsmiljöer (se tablå). I dessa miljöer har moralen en mycket framträdande roll. Praktiken är moralisk, teorin behöver inte (direkt) vara det.

.

Konsekvens- eller effektetiken har varit central i den medicinska etiken under sextio år. Bland annat som en reaktion mot gamla tiders auktoritära pliktetik. En allt starkare betoning avgrundläggande värden och rättigheter kan emellertid innebära något av en renässans för pliktetiken. Två ursprungliga skäl till detta har varit den fördjupade vetskapen om vad bl.a. nazistiska läkare och sovjetiska psykiatriker gjorde sig skyldiga till före, under och efter andra världskriget. Senare har många andra tillkommit.

Ett första dokument av den antydda typen var Nürnbergkoden, som antogs redan 1947, och som senare övergick i den s k Helsingforsdeklarationen, vilken numera reglerar den experimentella forskningen på människor. FN:s Deklaration om de mänskliga rättigheterna, från 1948, var ett annat. FN:s barnkonvention är en modernare variant, och antogs 1989.

Kanske än mer betydelsefull i vårt sammanhang, är den mer precisa Hawaiideklarationen från 1977, som är psykiatrins etiska kod, och som stadgar att en psykiater under inga omständigheter får utnyttja professionens metoder om psykisk sjukdom inte kunnat påvisas. Den svenska regeringsformen från 1976 uttrycker också pregnant andan i de nämnda FN-deklarationerna; ej minst i följande formulering: ”Den offentliga makten skall utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet”. Till innebörden likartade formuleringar återfinns dessutom, och inte minst, i våra vårdlagar.

Alla dessa koder och lagar är till sin natur alltså pliktetiska dokument. Liksom en gång Kants kategoriska imperativ slår de fast värden och rättigheter som alltid skall respekteras. Detta i sin tur mer än antyder att konsekvensetiken inte alltid varit tillräcklig för att förhindra omoraliska tilltag från myndigheternas sida. Men vilket genomslag har de i grundlagen fastlagda etiska principerna i realiteten fått i det svenska vårdsamhället?

I en intressant artikel i läkartidningen 1995 (Ottosson, J-O.: Går pliktetiken mot en renässans? Läkartidningen, volym 92, nr 38, 1995, ss 3469-72) intonerar professor emeritus i psykiatri Jan-Otto Ottosson tematiken på bl.a. följande sätt:

”Dagens vård är inriktad på maximal produktivitet och effektivitet och är präglad av ett ekonomiskt tänkande. Rapporter från senare tid har visat vilka (bland andra, min anm) som är förlorarna i denna konkurrens om resurser. På långvårdssjukhus har personalnedskärningar lett till att patienterna får läggas tidigt på eftermiddagen, varefter det endast finns utrymme för att tillgodose de mest trängande behoven. /…/ Ibland kompenseras den skenbara sömnbristen på farmakologisk väg. /…/ Detta är inte förenligt med att alla har samma värde och samma mänskliga rättigheter, i detta fall till en god och mänsklig vård.”(ibid, s. 3470)

När Prioriteringsutredningen (Vårdens svåra val. Rapport från utredningen om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. SOU 1993:93; Vårdens svåra val. Slutbetänkande av Prioriteringsutredningen. SOU 1995:5) lade ett förslag till etisk plattform för prioriteringar i vården, däribland principen om lika värde och lika rätt, kunde den emellertid notera en praktiskt taget fullständig uppslutning. Likaså att den eftersatta vården av de svårt och långvarigt sjuka och vården i livets slutskede skulle ha högsta prioritet vid fördelning av resurser. Ökade resurser förslår dock inte så länge solidariteten med de svaga (tex missbrukare) är bristfällig. Samtidigt som människan är den enda varelse som kan prioritera svaghet (Ofstad, H.: Ansvar och handling. Universitetsförlaget, Oslo 1980) förekommer skrämmande exempel på motsatsen (tex under nazismen). Mer invecklad blir situationen när vi beaktar exempelvis eutanasi eller assisterat självmord.

Ottosson skriver:

”Assisterat självmord har gemensamt med eutanasi att det omfattar åtgärder vars enda syfte är att orsaka patientens död. Med hänsyn till läkarens insatser är därför eutanasi och assisterat självmord från etisk synpunkt likvärdiga. Med ett konsekvensetiskt synsätt är de huvudsakliga argumenten för eutanasi och assisterat självmord att de får ett lidande att upphöra, ett lidande som sjukvården inte kunnat bemästra. Båda handlingarna kan också ses som uttryck för respekt för patientens frihet (självbestämmande) och värdighet (integritet). Mot assisterat självmord och eutanasi kan anföras att de reducerar en människas livsvärde till smärtkontroll och annan symtomfrihet men försummar de psykologiska, sociala och andliga behov som ingår i palliativ vård. Människan behandlas som ett sjukt djur för att slippa plågas. Har man väl accepterat assisterat självmord och eutanasi som vårdalternativ finns också risk att från början snäva indikationer vidgas”(aa, s. 3470, min kurs).

Olika värderingar görs alltså av den relativa styrkan av argumenten för och emot assisterat självmord och eutanasi, vilket speglar konsekvensetikens begränsning när det gäller att ge vägledning för det praktiska handlandet (och allra särskilt i akutsituationer). Pliktetik i form av riktlinjer eller normer, eventuellt kodifierade i lagar, är istället mer ägnade åt just detta syfte. Ej minst torde etiska principer av sådant slag vara viktiga för att markera vilka värden som inte får åsidosättas när sjukvården och socialtjänsten tvingas till nedskärningar i en krympande ekonomi (jfr här regeletiken, situationsetiken och dumpningen av ärenden).

Åter andra situationer inom speciellt sjukvården, som ger anledning till inte bara etisk reflektion utan ävenså principiell och pliktetisk vägledning, är tex i fall av självmord, organtransplantationer från döda utan tidigare uttryckligt samtycke, levertransplantationer på alkoholister, selektiva aborter och så vidare – men även fall som rör människor med mer eller mindre – som det kan heta – ”självförvållade” tillstånd till följd av bl.a. rökning, drogmissbruk eller fetma. En rätt nyligen utgiven doktorsavhandling av Per Rosén (Rosén, P. (thesis): The views of Citizens, Patients, Health Care Politicians, Personnel and Administrators. Nordiska hälsovårdshögskolan, Göteborg 2002) ger sålunda stor anledning till såväl kritisk självrannsakan som klara riktlinjer. Omkring 50% av medborgarna intar moraliserande ståndpunkter till patienter av denna typ; ungefär 25% av läkarna och politikerna gör detsamma – samtidigt som omkring 70% av patienterna kräver vård oavsett krämpa i det egna fallet.

I alla dessa avvägningar mellan motstridiga intressen fyller med andra ord accepterade etiska principer en viktig funktion – eller borde åtminstone göra det. Och inte bara för att strukturera diskussionen, utan också för att framhäva de värden som är grundläggande i en demokratisk välfärdsstat: människors lika värde och rätt samt respekt för den enskilda människans frihet och värdighet. Därav behovet av en pliktetisk komplettering av andra etiska och moraliska hållningar och förhållningssätt. Men endast en komplettering, eftersom situationen ofta är komplicerad och dramatisk. Detta kan kanske uttryckas och sammanfattas på det sätt som Ottosson avslutar den apostroferade artikeln:

”Med 2000-talets alltmer pluralistiska och sekulariserade samhälle kan pliktetiken delvis komma att fungera som ett alternativ till religionen, inte i form av absoluta påbud och förbud utan som normer och riktlinjer för sjukvården och den mänskliga samvaron i stort. De kan tjäna som stöd för svåra beslut men förutsätter en analys av konsekvenserna av olika handlingsalternativ och befriar inte läkaren från ansvaret att ta hänsyn till de speciella omständigheterna i varje enskilt fall” (aa, s. 3472).

Habermas lokaliserar det moraliska avgörandet till en grupp eller ett kollektiv av kommunicerande individer. Därvid förflyttar han så att säga Kants kategoriska imperativ bortom dess karaktär av ”monologisk reflektion” genom att kräva att vi så inlevelsefullt som det är möjligt tar hänsyn till ståndpunkterna hos alla dem som kommer att beröras av en specifik moralisk handling eller ett specifikt normativt anspråk. Detta innebär samtidigt ett krav på oss alla, att vi i en moraliskt laddad situation aktivt deltar i det samtal – eller den dialog eller den diskurs – i vilket alla är, eller strävar efter att vara, helt medvetna om alla andras perspektiv och tolkningar. Habermas syfte är med andra ord att upprätta (den förnuftiga) dialogen som moraliskt fundament i en mycket kvalificerad mening.

Habermas projekt i denna del av hans totala arbete – som ytterst går ut på att föra det moderna upplysningsprojektet framåt genom att betona den kommunikativa rationaliteten snarare än den rent instrumentella (se TkH) – utgör alltså ett starkt försök att överskrida det ”postmoderna samhällets” pluralism, som annars tenderar att vetta hän mot en impotent relativism. (Se särskilt Habermas, J.: Discourse Ethics,: Notes on Philosophical Justification. In Moral Consciousness and Communicative Action, 43-115. Cambridge: MIT Press, 1990;Alexy, R.: A Theory of Practical Discourse, Trans. David Frisby. In The Communicative Ethics Controversy, Seyla Benhabib and Fred Dallmayr, eds., 151-190. Cambridge: MIT Press, 1992).

Framför allt innebär Habermas egen ståndpunkt – vilket naturligtvis för många tett sig provokativt – ingenting mindre än att det, åtminstone potentiellt, faktiskt finns utrymme för i det ”kommunikativa förnuftet” och ”kommunikativa handlandet” grundade universella normer och värderingar (eller moralisk giltighet). Jag upprepar: universella normer och värderingar (jfr här för övrigt nutida pliktetiska dokument inom tex psykiatrin – men också tex Freires betoning av just dialog snarare än inre moralisk monolog; dvs det medansvariga snarare än det egenansvariga). Habermas dialogetik är alltså något annat och mer än plikt- och/eller konsekvensetik: det är en medansvarighetsetik grundad i dialog, kommunikativ rationalitet och en bergfast tro på människan som potentiellt förnuftig (men också medkännande och uppriktig).

Habermas ståndpunkt förutsätter emellertid frihet från tvång, jämlikhet och en absolut rätt att ge uttryck för den egna ståndpunkten. Ja, även demokrati. Habermas pekar också på vikten av att de ”procedurala reglerna” som sådana kompletteras med en känsla av solidaritet mellan alla de berörda deltagarna i samtalet. Slutligen innebär kravet på demokrati att det universellas potentialitet inte hindrar att det kan förekomma – och oftast förekommer – mer begränsade norm- och moralgemenskaper. Snarare är det så, att demokratin initialt leder till dessa begränsade moralgemenskaper, vilka i sin tur stegvis leder till allt mer universella moraler. (Jürgen Habermas, Justice and Solidarity: On the Discussion Concerning Stage 6. Philsophical Forum 21, no. 12 (Fall/Winter): 32-52.; Jürgen Habermas, Discourse Ethics,: Notes on Philosophical Justification. In Moral Consciousness and Communicative Action, 43-115. Cambridge: MIT Press, 1990).

En del feminstfilosofer söker sig på nytt till Kant och normativa rättviseetiker. En mycket modifierad form av nykantiansk etik söker i feminstfilosofen Seyla Benhabibs (1986, 1987, 1990, 1992) kritiska tappning undkomma olika relativismers faror och abstrakta generaliseringar till förmån för en empiriskt – dvs praktiskt eller erfarenhetsgrundad – förankrad universell etik. Fr.a. vill hon utveckla Habermas och Apels diskursetik som hon i utgångsläget också anammar.

Diskursetiken är ju, åtminstone i teorin, dialogisk – och tillåter representanter för olika solidariteter och olikheter att sätta sig vid samtalsbordet. Men ”the procedural model of an argumentative praxis” begränsar i praktiken vilka slags olikheter som får koma till tals, och detta drabbar som vanligt kvinnor, menar Benhabib. Parterna måste utifrån finna en gemensam plattform för samtal. Habermas är uppenbart fäst vid både Kohlberg och Rawls och lånar idéerna om den generaliserade andre (som ju ursprungligen är Meads begrepp, och avser i princip den rådande ordningens värderingar) och idealt rolltagande från dem. Effekten blir enligt Benhabib att han inte tar tillräcklig hänsyn till den konkreta och historiskt formade Andra vid samtalsbordet.

Empiriskt universell diskursetik kräver att så många konkreta människor som möjligt verkligen samtalar allvarligt även om sina olika kontextbundna behov, intressen och berättelser. Formalistisk etik är universell blott i teorin. Den bygger på abstrakta, generaliserade individers generaliseringar; dvs vuxenfödda, kultur-, klass-, ras-, genus- och historielösa människors reflektiva ekvilibrium. Den generaliserade andre som det generaliserade ”självet” kommunicerar med är egentligen ingen annan, utan en kopia av en själv: en vit, västerländsk medelklassman (ett problem Habermas också parentetiskt här och var vidgår; se tex 1986, s. 284).

Benhabib har (1987) diskuterat villkoren hos både Habermas och Bruce Ackerman för hur och vad ”man” i offentligheten får tala om. Ty inte alla ämnen är lämpade för offentliga samtal, och diskursetik är en habermask offentlighetsetik. För både Habermas och Ackerman är uppfattningar om ett gott liv inget för offentligheten utan hör privatlivet till. Men varför undvika oenighet? frågar Benhabib.

.